Nouvel adh�rant           D�j� inscrit au club

  Nom   

  Pr�nom

Adresse

Ville

Date de naissance

  JJ/MM/AN  ex: 06/11/65

Lieu de naissance

T�l. personnel 

T�l. bureau (*)

Courriel (email)

ex: moi@free.fr

Ma photo sur le Web (*)

ex: http://moi.free.fr/maphoto.jpg        Si fournie, la photo num�rique figurera dans le trombinoscope du club J

Brevet poss�d�        

FFESSM & Etat  D�butant Bapt�me Niveau P1 Niveau P2 Niveau P2 Initiateur E1 Niveau P3 Niveau P3 Initiateur E1 Niveau P4 Niveau P4 Initiateur E2 E3 (MF1) E4 (MF2) BEES 1 BESS 2 BESS 3 Autre

Ann�e du brevet   

Autre brevet & qualification(s) Aucun Nitrox Nitrox confirm� Trimix El�mentaire Trimix Recycleur SCR Recycleur CCR Technicien TIV Formateur TIV 1� degr� Formateur TIV 2� degr� autre qualification

Activit� club

  Plong�e Hockey Subaquatique

Permis Mer Oui  Non

 (*) Facultatif. 

Tarifs

Adh�sion au club

Habitant Aubervilliers     Oui 52 �  Non 60 �

ou

  Licenci�s Ext�rieurs   67 �

N� Licence FFESSM         

                              Date  JJ/MM/AN

Licence FFESSM obligatoire  

Adulte 32,00 �  Jeune 21,00 �

Assurance individuelle accident (fortement conseill�e par le club ) (garanties Cabinet Lafont ici) 

Entr�e stade nautique

  Prix d'une carte de 11 entr�es piscine/fosse : 40 �

La licence FFESSM est "obligatoire" d�s le d�but de l'entra�nement en piscine. Elle est d�livr�e par le club sur pr�sentation des pi�ces suivantes :

• la fiche d'adh�sion d�ment remplie. Autorisation parentale pour les mineurs.

• 3 photos d'identit� pr�d�coup�e 20x30 mm avec nom au dos et 2 timbres au tarif en vigueur

• Le certificat m�dical d�livr� "obligatoirement" par un m�decin du sport ou un m�decin f�d�ral (FFESSM) ou titulaire du CES de m�decine du sport (capacit� ou DU), ou du DU de m�decine hyperbare, ou du DU de m�decine de plong�e (la date du certificat ne peut �tre ant�rieure � 3 mois). Liste des m�decins f�d�raux ici. Certificat type ici.

• R�glement en esp�ce ou par ch�que � l'ordre du "CMA activit�s subaquatiques".